Esta es una encuesta anónima y voluntaria.
Completá los campos de las respuestas que más se acerquen a tu realidad.
Atención: La investigación aborda temas personales, intentando buscar soluciones.
Te pedimos que seas sincero y agradecemos profundamente tu colaboración
Sexo: Masculino Femenino
Edad: años
Vivís en:
Que estudios tenés:
TABACO, BEBIDAS ALCOHOLICAS, Y DROGAS.
  
Fumas actualmente? Si No
Fumaste alguna vez? Si No
A que edad comenzaste a fumar: años
Número de cigarrillos diarios:
Que fumás? Rubios Negros Otros
Tomás alcohol? Siempre Ocasionalmente Nunca
¿Que tipo? Cerveza Vino Bebida blanca Variado
¿Cual?
Que número de copas, vasos o litros
tomás por ocasión:		 Copas Vasos Litros
¿Tienes amigos que se drogan?: Si No
¿Te drogaste alguna vez? Si No
¿A que edad fué la primera vez? años
La forma en que lo hiciste fué: Voluntaria Forzada Inducida
¿Con qué? Marihuana Cocaina LSD Medicamentos Otra
¿Cuál?
FAMILIA  
Estado Civil: Soltero Casado Separado Viudo Otro
Con quien vivís: Padres Pareja Familiares Solo Otro
¿Tenes hijos? Si No
¿Cuantos? hijos
¿Dialogás o compartís con tus padres?
¿Te gustaría comunicarte mejor
con tus padres?		 Si No
Nivel educativo de tu padre:
Nivel educativo de tu madre:
Cuales son los ingresos mensuales
totales en tu hogar:
¿Influyó la crisis actual en los ingresos mensuales de tu hogar? Si No
¿Alguno de tus padres quedo sin empleo durante este año? Ninguno Uno Ambos
¿Tenés vos trabajo actualmente? Si No
¿Cuantas horas por semana? Menos de 25 Entre 25 y 40 Más de 40
SOCIEDAD Y ACTUALIDAD  
¿Empeoraste tu estado de animo durante el presente año? Si No
¿La inseguridad cambió tus hábitos cotidianos? Si No
¿Cuales?
¿Sentís desesperanza con respecto al futuro? Si No
¿Alguna vez te sentiste discriminado? Si No
¿Quienes lo hicieron?
¿Crees en las siguientes instituciones?

Política Si No - Policia Si No

Periodismo Si No - Iglesia Si No

Escuela Si No - Familia Si No

¿Crees en alguna otra institución? ¿Cual?
¿Tenés algún tipo de participación comunitaria? Si No
¿Cual?